CRM ja johtaminen

Keskiviikko 2.5.2018 - Tuottavuusaktivisti Reino Myllymäki

Kun KLM:n Jumbojetti lähti ilman lupaa lähtökiitoon Teneriffalla 27.3.1977 ja törmäsi Pan-Amin samanlaiseen koneeseen, koneen lentäjien auktoriteettiero oli suurin, mikä lentotoiminnassa on ylipäätänsä mahdollista. Molemmat saivat onnettomuudessa surmansa, lisäksi 581 muuta ihmistä. Kysymyksessä on lentohistorian surullisin onnettomuus.

KLM:n lentokapteeni oli yrityksen keulakuva ja oli tarkastuslentäjänä vähän aikaisemmin myöntänyt lentoperämiehelle perämieskelpuutuksen. Tämän suuremmaksi ei auktoriteettiero voi lentämisessä ilmeisesti tulla ja sillä oli vaikutuksensa onnettomuuden syntyyn. Sillä vaikka sekä lentoperämies että -mekaanikko esittivät epäilyksiä kiitotien vapaanaolosta, erehtymätön lentokapteeni päätti aloittaa nousukiidon.

Teneriffan jälkeen lanseerattiin termi CRM (Cockpit/Crew Resource Management), joka tarkoittaa käytännössä ohjaamotyöskentelyn kehittämistä. Pyrittiin tilanteeseen, jossa ohjaamossa työskentelee aikaisempaa tasa-arvoisempi tiimi, jossa yhdenkin epäilys asioiden kunnossaolosta estää lentoonlähdön. Vastuu pysyi kuitenkin lentokapteenilla.

Asiat lähtivätkin parantumaan, mutta tarvittiin kokonainen lentäjien sukupolven vaihdos, jotta uudet ja turvallisemmat ohjaamotyöskentelyn tavat saatiin juurtumaan eurooppalaisiin ja pohjoisamerikkalaisiin lentoyhtiöihin. Aasialaiset pyrkivät samaan suuntaan ja siksi palkkaavat mielellään länsimaisia lentäjiä esimerkillä johtamisen kautta viemään asiaa eteenpäin.

Vaikka lentämisessä asia alkaa olla kunnossa ja sen seurauksena lentoturvallisuus on liikennemuodoista turvallisin, maailmasta löytyy kosolti paikkoja, joissa on samanlainen tilanne. Leikkaussaleissa käytetään tarkistuslistoja lentokoneiden tapaan mutta muuten leikkaavat lääkärit ovat edelleen asenneilmastossa, joka on lentämisen 1970-luvulta. Sitä kuvaa Pöhinää?-kirjaani mukaan tullut sanonta "lääkärit hautaavat yhdessä virheensä" eli että kollegan virheistä ei huudella muille. Virhettä ei tunnusteta, siitä ei puhuta, eikä siitä opita.

Virheettömyyden vaatimuksesta irti pääseminen saattaa olla suomalaisen johtamisen seuraava ponnistus. Mistä löytyy ne esimerkkijohtajat, jotka virheen tehtyään nostavat kätensä ja sanovat: "Minun moka!" Tähän suuntaan meneminen parantaisi vaikkapa kehityshankkeiden onnistumista paljon enemmän kuin se, että leikitään erehtymättömiä ja pidetään oma kilpi puhtaana hinnalla millä hyvänsä.

Kokeneen lentäjän Jari Rinteen analyysi viidestä merkittävästä lento-onnettomuudesta ja niiden merkityksestä lentoturvallisuuden kehittymiselle on antoisaa luettavaa myös niille, jotka pyrkivät kehittämään johtamista parempaan suuntaan. Kirja Lento-onnettomuudet lentoturvallisuuden kehittäjinä julkistetaan 16.5.2018 mutta sitä voi ennakkotilata jo nyt. Lue lisää kirjasta!